再审申请人：姓名（法人或其他组织应写明名称、地址、法定代表人或主要负责人的基本情况）、年龄、性别、民族、工作单位、职业、住址、联系电话或有效联系方式。

　　被申请人：姓名（法人或其他组织应写明名称、地址、法定代表人或主要负责人的基本情况）、年龄、性别、民族、工作单位、职业、住址、联系电话或有效联系方式。

　　申请人XXX因与被申请人XXX（民事案由）一案，不服XXX人民法院（发生法律效力的判决书、裁定书、调解书案号）民事判决（或裁定、调解），现申请再审。

　　再审请求：（写明具体的诉讼请求）

　　事实和理由

　　一、依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第X项之规定：（引用具体条文。如：有新的证据，足以推翻原判决）

　　（申请人要针对上述具体事由，结合案件事实阐述具体理由。如：新证据的名称、证据来源、需要证明的问题、能够推翻原判决的理由等）

　　二、依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第X项之规定：（引用具体条文。如：原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明）

　　（申请人结合案件事实，围绕“原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明”这一事由，阐述申请再审的具体理由）

　　三、（书写方法同上）

　　（申请人申请再审的事由，应当在本次申请再审中归纳全面，符合几项归纳几项，分别阐明具体理由）

　　综上所述，再审申请人XXX申请再审的事由符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第X项规定的情形，请求宁夏高级人民法院予以再审。

　　此致

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治区高级人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日

　　提示:除再审申请书外,再审申请人还应当提交以下材料:

　　1、再审申请人是自然人的，应当出示居民身份证并提交身份证明复印件；再审申请人是法人或其他组织的，应提交组织机构代码证复印件、营业执照复印件和法定代表人或主要负责人身份证明书。委托他人代为申请的，应提交授权委托书和代理人身份证明；

　　2、申请再审的生效法律文书原件，或者经核对无误的复印件；生效法律文书系二审、再审判决的，应同时提交一审、二审裁判文书原件，或者经核对无误的复印件；

　　3、在原审诉讼过程中提交的主要证据复印件；

　　4、支持申请再审事由和再审诉讼请求的证据材料；

　　5、再审申请人提交再审申请书等材料应使用A4型纸，并提交材料清单一式两份，同时可附申请再审材料的电子文本。